GENEL CERRAHİDE İNTRAOPERATİF RADYOTERAPİ TEDAVİSİ
Meme kanserinde intraoperatif radyoterapi tedavisi rutin olarak yaklaşık ilk kez 1999 yılında Avrupa onkoloji merkezi-Milano’da kullanılmaya başlanmıştır.
Bu tedavi yöntemi, ortalama on yıldır dünyada yaygın olarak kullanılan ve de meme kanserinde çok fazla klinik çalışması olan bir tedavi yöntemidir.
Meme kanserinde yapılan klasik radyoterapi tedavisine göre özellikle zaman ve kozmetik açıdan avantajları vardır.Klasik Radyoterapi (RT) tedavisinde:
- 6-8 hafta süren bir tedavi süresi
- RT cihazları pahalı ve çalıştırılması için gereken maliyet fazla
- Tümör yatağı ışınlamasında ve doz ayarlanmasında sıkıntılar mevcut.
- RT tedavisi sonrası kozmetik problemler oluşmakta
- Ararsıra kemoterapi tedavisinde (KT) gecikmeler olmakta
- İntraoperatif RT de ameliyathaneyi korumaya gerek yok
İntra operatif RT tedavisi:
- Çok kısa sürede tamamlanıyor ( ameliyathanede ameliyat sırasında yapılan ve 2-3 dakika süren bir tedavi)
- Klasik tedavide oluşan çilt çekintileri, meme ödemi oluşmuyor.
- Daha az liponekroz, daha az fibrozis, daha az kozmetik problem
- Ameliyat sonrası hastanede kalış süresini etkilemeyen bir tedavidir.
Bu kadar avantajı olan bu tedavi için her meme kanserli hastanın uygun olmadığınıda belirtmek gerekir. Genel olarak elli yaş altında ve tümör çapı üç cm üzeri olan hastalar uygun değildir. Meme kanseri kadar çok yaygın olmasa da bazı karın içi tümörlerde de kullanılmaktadır.
Özellikle pankreas kanseri ve bu bölge etrafındaki tümörlerde, mide kanserleri, kalın barsak-rektum kanseri ve yumuşak doku tümörlerinde de kullanılmaktadır. Yine tümörlerde ki en büyük avantajı 2-3 ay sürecek tedavinin dakikalar içersinde ameliyathanede dakikalar içinde tamamlanması ve karın ışınlamasının daha rahat olarak hastalıklı bölgeye odaklanmasıdır.
MEME KANSERİ TEDAVİSİNDE ONKOPLASTİK CERRAHİ
Meme kanseri Dünya’da kadınlar arasında en sık görülen kanserdir. Meme kanseri tedavisi konusunda son 25-30 yılda köklü değişiklikler yaşanmıştır. Radikal mastektominin yarattığı fiziksel defektleri azalttığı için uzun yıllar Modifiye Radikal Mastektomi (MRM) standart cerrahi tedavi olarak kabul edilmiştir. Hastalığın sistemik doğasının aydınlatılması, tedavi yöntemleri arasına adjuvan radyoterapinin dahil olması ile birlikte Meme Koruyucu Cerrahi (MKC) kavramı ortaya çıkmıştır. Buna göre uygun hastalarda tümörün çıkarılması ve geri kalan tümörsüz meme dokusunun ve meme bütünlüğünün korunması mümkün hale gelmiştir. Klinik çalışmalarla MKC nin mastektomi ile benzer uzun dönem sağkalım sonuçlarına sahip olduğu ortaya konmuştur. Meme kanseri konusunda farkındalığın artması, tarama programlarının kullanıma girmesi, radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki teknik gelişmelere paralel olarak daha çok meme kanseri vakasının MKC ile tedavisi mümkün hale gelmiştir. Ameliyat öncesi sistemik tedavilerde ve aksiller lenf nodlarının tedavisinde yaşanan gelişmelerle birlikte MKC tüm olguların %70 den fazlasına uygulanabilir hale gelmiştir.
MKC nin hedefi negatif cerrahi sınırlar ve düşük lokal yineleme oranları elde ederken kabul edilebilir kozmetik sonuçlar elde etmektir. Bunun için lumpektomi, tümerektomi, geniş lokal eksizyon, quadranektomi gibi geleneksel teknikler kullanılır. Doğru endikasyonlar konduğunda küçük tümörü olan hastalarda %90 nın üzerinde sağlam cerrahi sınırlar sağlanabilse de tümör boyutu arttıkça bu oran düşer. Pozitif cerrahi sınır ve büyük tümör lokal nükslerin en önemli sebepleridir. Cerrahi sınırları garantiye almak ve yetersiz rezeksiyon oranlarını azaltmak için daha fazla meme dokusu çıkarıldığında MKC nin standart teknikleri ile ciddi deformitelerin oluştuğu farkedilmiştir. Bu durumda %30 lara varan düzeltilmesi zor estetik sorunların varlığı rapor edilmektedir. Oysa günümüzde hastaların meme kanseri tedavisinden beklentileri değişmektedir. Sağkalım kadar yaşam kalitesi ve iyi kozmetik görünüm de öncelikli hale gelmiş bulunmaktadır. Yani cerrah onkolojik ve estetik iyi sonuçların yükümlülüğü altına girmek zorundadır. Bu yükümlülüğü yerine getirebilmek için meme cerrahisi camiası onkolojik ve plastik cerrahi teknik ve prensiplerinin bir arada kullanıldığı, detaylı anatomi bilgisi, yüksek estetik ve simetri duygusu gerektiren Onkoplastik Cerrahi (OPC) kavramını geliştirmiştir. OPC genel anlamda, onkolojik prensiplerden ödün vermeden mümkün olan en geniş sınırlarla tümörün çıkarılmasını ve oluşan glandüler defektin plastik teknikler kullanılarak estetik olarak kapatılmasını tarif eder. OPC nin standart MKC den temel farkı eksizyon sınırlarının daha geniş tutulabilmesine ve rezeksiyon hacminin daha büyük olmasına olanak sağlamasıdır. Onkolastik tekniklerle 200-1000 gr arasında meme dokusunun deformasyon yaratmadan çıkarılması mümkündür. Bu sayede sağlam cerrahi sınır sağlama oranları artarken yerel yineleme oranları düşmektedir. OPC den sonra yerel yineleme ve sağkalım oranları mastektomiye yakın olarak rapor edilmektedir. OPC ile oluşan defekt eş zamanlı olarak rekonstrukte edilebilmekte, gerektiğinde aynı seansta karşı memeye de simetrizasyon amaçlı girişimler yapılabilmektedir. OPC nin önemli avantajlarında biri de memeye yapılan önceki girişimler sonucunda meydana gelmiş defektlerin rekonstruksiyonuna imkan sağlamasıdır. Bunun yanında makromastili meme kanseri hastalarında redüksiyon mamoplasti teknikleri ile radyoterapi almaya daha müsait bir durum yaratılabilir.
Mastektomi gerektirecek kadar pozitif cerrahi sınır sorunu, inflamatuar meme kanseri, hastanın radyoterapi alamayacak olması OPC nin kontrendikasyonları arasında sayılabilir. OPC uygulayabilmek için hastanın bu konuda istekli olması ve gerçekçi beklentileri olması gerektiği bilinmelidir. Temiz cerrahi sınırlar sağlanamadığında reeksizyonun zor olması, uzun ameliyat süreleri, izlemde ek görüntülemeye ihtiyaç doğabilmesi OPC nin dezavantajları olarak sıralanabilir. Bunun yanında özellikle sigara içen ve diyabetik hastalarda komplikasyon oranları yüksek olabilir. Ancak hastalara sağladığı yüksek yaşam kalitesi, özgüven ve ruhsal rahatlık gözönüne alındığında bu dezavantajlar çok büyük önem arzetmezler. Doğru hasta ve teknik seçimi ameliyat sonrası süreçteki olumlu sonuçları yaratacak etmenlerdir. Uygun hasta seçimi için kararların multidisipliner ortamlarda alınması ve hastaların doğru bilgilendirilmesi sürecin sorunsuz geçmesine yardımcı olur.
Meme kanserindeki yüksek sağ kalım oranları, artan farkındalık ve hasta talebi nedeniyle OPC ye olan ilgi artmaktadır. OPC ile ilgilenen cerrahların tecrübelerinin artması sonuçların daha iyi olmasını sağlar. Uygulamanın yapıldığı klinikte ameliyat öncesi ve sonrası dönemde hastayla iletişim ve hasta bakımı konusunda yardımcı olacak bu konuda yetişmiş ekibin bulunması sürece olumlu katkı sağlayacaktır. Kliniğimizde meme kanseri ameliyatları sonrası sürecin takip edilebildiği ve hastalara her türlü bilgilendirme ve desteğin yapıldığı meme kanseri takip polikliniği de hizmet vermektedir.
SİTOREDÜKTİF CERRAHİ ve HİPERTERMİK İNTRAPERİTONEAL KEMOTERAPİ (HIPEC)
Peritoneal karsinomatoz, bazı tür kanserlerin karın zarına yayılımı ile karakterize bir süreçtir. Peritoneal karsinomatoz en sık mezotelyal, gastrointestinal ve jinekolojik malignitelere sekonder olarak ortaya çıkmaktadır. Peritoneal karsinomatoz uzun yıllar sadece sistemik kemoterapi ve palyatif destek ile tedavi edilmeye çalışılmıştır. Geçmiş yıllarda peritoneal yüzeylerdeki tümöral lezyonlar ortadan kaldırılırsa peritoneal hastalığın daha etkin tedavi edilebileceği düşüncesini ortaya atılmıştır. Son 20 yılda gelişen bölgesel tedavi yaklaşımları olan sitoredüktif cerrahi ve intraoperatif hipertermik kemoterapi ile peritoneal karsinomatoz tedavisinde büyük ilerlemeler kaydedilmiştir.
Sitoredüktif cerrahi ve intraoperatif hipertermik kemoterapi ile amaçlanan makroskopik tümör yükünü tamamen ortadan kaldırmak, geride kalabilecek olan rezidüel veya mikrometastatik tümör hücrelerini sıcak kemoterapi ve karın içi yıkama ile ortadan kaldırmaktır. Sitoredüktif cerrahi ve intraoperatif hipertermik kemoterapi, yüksek fakat kabul edilebilir komplikasyon oranlarına rağmen seçilmiş hastalarda sağkalım açısından oldukça başarılı bir tedavi yaklaşımıdır. Tedavi başarısını arttıran en önemli parametreler uygun hasta seçimi ve makroskopik hastalıksız sitoredüksiyon sağlanmasıdır. Operasyon zamanlaması, hastalığın yaygınlığı tümörün histopatolojisi, tümöral implantların büyüklüğü, tümör dokusunun kemoterapiye duyarlılığı, kemoterapotik ilaç dozu, perfüzyon ısısı, geçirilen operasyonun büyüklüğü başarı oranlarını etkileyen faktörler arasında sayılabilir.
Peritoneal karsinomatozise sebep olan hastalıklar arasında pekçok malignite yer almaktadır. Malign peritoneal mezotelyoma, appandiks tümörleri, kolorektal kanserler, jinekolojik maligniteler, mide kanseri, sarkomlar en sık karşılaşılan kanser türleridir.
Ameliyat öncesi dönemde hastalar fiziksel durum, kardiyopulmoner rezerv, karaciğer-böbrek fonksiyonları, nutrisyonel durum ve peritoneal karsitomatozun yaygınlığı açısından değerlendirilirler. Yapılan görüntüleme yöntemlerine rağmen teknik olarak ameliyatın uygunluğu konusunda halen şüphe varsa laparoskopik olarak karın içinin değerlendirilmesi hem biyopsi alabilme hem de rezektabilite kararını vermede en iyi tanı koyma yöntemidir.
Karın dışında metastaz varlığı, masif retroperitoneal tümöral tutulum, kolorektal kanser metastazı haricinde karaciğerde metastaz varlığı durumlarında bu yöntem uygulanmaz.
Sitoredüktif Cerrahi ve HIPEC in kliniğimizde en çok uygulandığı hastalıklar şu şekildedir;
- Apendiks pseuodomiksoma peritonei
- Malign peritoneal mezotelyoma
- Kolorektal kansere bağlı peritonitis karsinomatoza
- Over ve endometrium kanserlerine bağlı gelişen peritonitis karsinomatoza
- Gastrik kansere bağlı peritonitis karsinomatoza
- Peritoneal sarkomatozis
RADYOAKTİF OKÜLT LEZYON LOKALİZASYONU (ROLL)
Tiroid kanserleri, yüzgüldürücü tümörler olmasına rağmen lateral ve santral boyun kompartmanlarında bölgesel metastaza eğilimli bir tümörlerdir. İlk tedavi sonrası lateral ve santral bölgesinde bölgesel yineleme ile karşılaşılabilir. Yineleme durumunda yapılacak tedavi yeni bir cerrahi girişimdir. Tedavi radyoaktif iyot(RAI) tedavisi ile devam eder. Cerrahi girişimin amacı geride tümör bırakmayan tam bir bir rezeksiyon yapmaktır. Bu yapılamıyorsa mümkün olduğu kadar tümör yükü azaltılarak adjuvan tedaviye zemin hazırlanır.
Boyundaki önemli anatomik yapılar sebebi ile bu bölgeye uygulanacak operasyonlar kabul edilebilir komplikasyon oranları taşımalıdırlar. Santral bölgeye uygulanacak operayonlarda ise rekürren laringeal sinir ve paratiroid bezleri hasar için risk altındadırlar. Boyun bölgesine daha önce cerrahi girişim uygulanmış hastalarda karşılaşılan yoğun skar dokusu doğal anatomiyi bozar ve reoperasyonları güçleştirir. Ayrıca böyle bir ortamda küçük metastatik lezyonların bulunması da son derece zordur. Bu sebeple cerrahi başarı oranını arttırıp, morbiditeyi azaltmak amacı ile bir takım yöntemler gündeme gelmiştir. Kliniğimizde başta tekrarlayan tiroid kanserleri olmak üzere, paratiroid bezi hastalıkları ve boyunda cerrahi girişim gerektiren özellikli durumlarda, preoperatif ultrason haritalama (PUH) ve ROLL yöntemi uygulanmaktadır.
Bu yöntemde operasyon sabahı nükleer tıp uzmanları ve cerrahlar bir araya gelir ve hastaya ultrasonografi (USG) yapılır. Yerleşim yeri nedeniyle uygun olan ve özellikle cerahın ulaşmakta ve bulmakta zorluk yaşayabileceği lezyonlara USG eşliğinde 22 gauge iğne ile lezyonun merkezine girilerek 0.2 ml. 20 MBq aktivite içeren Tc 99m makroagregat albumin enjekte edilir. Diseksiyon sınırlarının uç noktalarına yakın şüpheli lezyonlar mutlaka işaretlenmeye çalışılır. Yerleşim yeri itibariyle enjeksiyona uygun olmayan lezyonlar ise işaretli lezyonlara olan konumlarına göre boyun haritasında tarif edilirler. Böylece işaretli ve işaretsiz tüm görüntülenebilen lezyonlar haritaya aksettirilir. Ameliyat esnasında Gama dedektördeki sıcak noktalar takip edilerek işaretli lezyonlara ulaşılır. İşaretsiz lezyonlara ise işaretli lezyonlara olan komşuluk ve konumları temel alınarak ulaşılır. Haritalamada belirtilmeyen ve eksplorasyon sırasında karşılaşılan diğer tüm lezyonlar ise ayrıca çıkarılır. İşaretli lezyonlar çıkarıldıktan sonra lezyon yatağından radyoaktivite ölçülerek lezyonun tam olarak çıkarıldığı teyit edilir.
LAPAROSKOPİK KANSER CERRAHİSİ
Laparoskopik cerrahinin en önemli avantajı daha az ağrılı, kan kaybının minimal olduğu bir ameliyat şekli olmasından kaynaklanmaktadır. Bu ameliyatlardan sonra hastaların barsak hareketlerinin normale dönmesi daha kısa süre içerisinde olur. Fiziksel aktiviteye dönüş, hastaneden taburcu olma süreleri daha kısadır. Ameliyattan sonra karında daha az kesi izi vardır ve kişi çalışma hayatına kısa sürede dönebilir. Bütün bunların temelinde daha az ameliyat travması, vücudun travmaya verdiği yanıtın daha az olması ve metabolik aktivitenin daha az etkilenmesi yatar.
Kanser hastalarında laparoskopik girişimler 90 lı yılların sonlarında kolon kanseri ameliyatları ile başlamıştır. Bu konudaki başarılı girişimlerden sonra mide, dalak, pankreas kanserlerinde de uygun olan hastalara başarılı girişimler yapılmaya başlanmıştır. Laparoskopik cerrahinin onkolojik sonuçlarının açık cerrahiden daha aşağıda olmadığı pek çok bilimsel çalışma ile ortaya konmuştur. Gelişen teknolojik imkanlar daha fazla sayıda kanser hastasına laparoskopik girişim yapabilme imkanı sağlamaktadır. Bu konuda artan tecrübeyle paralel olarak kliniğimizde başta kolon ve mide kanseri olmak üzere uygun hastalara laparoskopik girişimler başarı ile uygulanmakta ve sonuçlarımız dünya literatürü ile paylaşılmaktadır.
onkolojik sonuçlarının açık cerrahiden daha aşağıda olmadığı pek çok bilimsel çalışma ile ortaya konmuştur. Gelişen teknolojik imkanlar daha fazla sayıda kanser hastasına laparoskopik girişim yapabilme imkanı sağlamaktadır. Bu konuda artan tecrübeyle paralel olarak kliniğimizde başta kolon ve mide kanseri olmak üzere uygun hastalara laparoskopik girişimler başarı ile uygulanmakta ve sonuçlarımız dünya literatürü ile paylaşılmaktadır.